Nipt logo

Test PAPP-A (test podwójny)

Test podwójny to nieinwazyjne badanie prenatalne, które bada poziomy PAPP-A i wolnej podjednostki beta-hCG w surowicy matki. 

Wskazania do wykonania testu podwójnego 

Białko PAPP-A wraz z gonadotropiną kosmówkową (betaHCG) stanowią element testu podwójnego, co w połączeniu z markerami ocenianymi w czasie badania USG stanowi podstawę przesiewowego badania pierwszego trymestru w kierunku zaburzeń chromosomalnych u płodu. Test PAPP-a (test podwójny) wykonuje się pomiędzy 10, a 14 tygodniem. Samodzielnie nie ma wartości diagnostycznej, lecz jest uzupełnieniem przesiewowego badania USG pierwszego trymestru (11-14 t.c.). Badania NIE trzeba wykonywać na czczo.  
W trakcie usg prenatalnego I-go trymestru ocenia się dostępną anatomię płodu, oraz markery: przezierność karkową (NT), kość nosową (NB), falę przepływu krwi w przewodzie żylny (DV), przepływ przez zastawkę trójdzielną (TR). Na podstawie parametrów ultrasonograficznych, wyników testu podwójnego (Testu PaPPa), oraz dodatkowych czynników takich jak np:  wiek matki,  pochodzenie etniczne matki,  występowanie cukrzycy zależnej od insuliny, metody zapłodnienia (in vitro) ocenia się ryzyko trzech najczęstszych trisomii ( trisomii 21, trisomii 18 i trisomii 13). 
 

Podstawy biochemiczne i fizjologia gonadotropiny kosmówkowej  

Gonadotropina kosmówkowa to glikoproteina która jest produkowana przez komórki syncytiotrofoblastu. Składa się z dwóch podjednostek:

  • alfa – jest wspólna dla całej rodziny gonadotropin ludzkich, do której należą także LH (hormon luteinizujący, FSH (hormon folikulotropowy) i TSH (hormon tyreotropowy),
  • beta – jest częścią charakterystyczną hormonu.

Zazwyczaj w organizmie produkowana jest nadmierna ilość podjednostek alfa, a poziom gonadotropiny kosmówkowej jest zależny od dostępności wolnych podjednostek beta (gotowych to utworzenia wiązania z podjednostką alfa). Produkcja tych elementów jest zakodowana w licznych genach znajdujących się na chromosomach 6 i 19.

Gonadotropina kosmówkowa jest produkowana przez trofoblast od bardzo wczesnych etapów ciąży. Można ją wykryć w surowicy i moczu matki. Geny odpowiedzialne za jej powstanie rozpoczynają swoją pracę gdy zarodek jest złożony z około 6 komórek, a hormon produkowany jest już po 7 dniach od zapłodnienia na etapie blastocysty. Jego stężenie jest wysoce dynamiczne:

  • w pierwszym trymestrze poziom gonadotropiny kosmówkowej ulega podwojeniu co 24-48 godzin,
  • 11-13 tydzień ciąży to okres maksymalnego stężenia hormonu,
  • produkcja spada, lecz w krwi utrzymany jest wysoki poziom gonadotropiny kosmówkowej,
  • w prawidłowej ciąży donoszonej może utrzymać się w organizmie matki do 30 dni po porodzie.

Najważniejsze funkcje pełnione przez gonadotropinę kosmówkową w czasie ciąży to:

  • kontrola procesów związanych z tworzeniem się kosmówki,
  • implantacja zarodka,
  • angiogeneza, czyli powstawanie nowych naczyń krwionośnych,
  • funkcja i zmiany w budowie endometrium,
  • zapobiega apoptozie ciałka żółtego,
  • prawidłowy rozwój ciąży,
  • osłabienie reakcji immunologicznych u matki – aby jej organizm nie potraktował płodu jako ciała obcego.

Pierwsze doniesienia o fakcie, że gonadotropina kosmówkowa ma podwyższony poziom w ciąży płodów z zespołem Downa, pojawiło się w 1987 r. Od tego czasu trwały liczne badania, co pozwoliło na włączenie pomiaru ów parametru jako rutynowej diagnostyki wad genetycznych w ciąży. 

Podstawy biochemiczne i fizjologia białka PAPP-A

PAPP-A to białko osocza związane z ciąża (pregnancy associated plasma protein). Czasem nazywana jest także pappalizyną-1. Białko PAPP-A opisano po raz pierwszy w 1974 r. Z biochemicznego punktu widzenia jest metoloproteinazą nalężącą do rodziny peptydaz wiążących cynk. Gen kodujący białko znajduje się na chromosomie 9q33.1

Wydzielana jest przez wiele typów komórek. W czasie ciąży produkowana jest głównie przez komórki trofoblastu, a następnie łożysko. Można je wykryć już od 28 dnia po poczęciu, a jego poziom wzrasta co ok. 5 dni.  W okresie ciąży poziom białka wzrasta około 150 razy. Białko PAPP-A jest wydzielane także przez aktywowane makrofagi – komórki żerne wywodzące się z krwi. Wydzielane jest także do płynu folikularnego przed owulacją w cyklu menstruacyjnym u kobiet oraz można je znaleźć u mężczyzn wśród białek plemników.

Funkcja białka PAPP-A polega na wytwarzaniu tolerancji wobec nowopowstającego  płodu – aby nie uległ odrzuceniu jako ciało obce. Ma immunosupresyjne działanie. Ponadto ma zadanie proteolityczne – rozkładające białka. Po kontakcie z kolagenem rozdziela białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu (IGFBP-4 i IGFBP-5). W efekcie uwolnieniu ulega insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF). Mam to związek z lokalnym rozrostem komórek w procesie gojenia się ran lub odnowy kości.

Białko PAPP-A można spotkać w dwóch formach:

  • ht-PAPP-A - związanej wiązaniami kowalencyjnymi z Pro-MBP (komórką progenitorową głównego białka eozynofili) - forma ta jest wykorzystywana w diagnostyce prenatalnej,
  • d-PAPP-A - wolnej – forma ta jest niezwiązana z ciążą, lecz z chorobami naczyń

Wyniki testu podwójnego

Dzięki wykonaniu testu podwójnego i wspólnej oceny z usg prenatalnym można określić ryzyko wystąpienia Zespołu Downa (trisomii 21 chromosomu), Zespołu Edwardsa (trisomii 18 chromosomu), Zespołu Pataua (trisomii 13 chromosomu). Czułość takiej analizy wynosi 85-90%. 
Test podwójny jest wyłącznie badaniem przesiewowym i nie można na jego podstawie stawiać ostatecznej diagnozy. Jego dodatni wynik jest zazwyczaj wskazaniem do rozważenia wykonania dokładniejszych badań np. nieinwazyjnych testów prenatalnych NIPT, lub inwazyjnych badań prenatalnych np. amniopunkcji genetycznej. Warto wiedzieć, że ok. 5% pozytywnych wyników jest fałszywie dodatnia.

Poziom białka PAPP-A we wszystkich trisomiach jest najczęściej obniżony, gonadotropina kosmówkowa także jest obniżona – z wyjątkiem zespół Downa, gdy jej stężenie najczęściej ulega podwyższeniu. Co ciekawe, w przypadku zespołu Downa poziom białka PAPP-A w drugim trymestrze ulega normalizacji.

Dla wykrycia chorób innych niż zespół Downa PAPP-A charakteryzuje się 88,8% czułością (wykryciem zaburzenia), jeżeli poziom białka wynosi <0,25 MoM.

Poza tym obniżone poziomy PAPP-A mogą zwiększać ryzyko:

  • wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu (IUGR),
  • powikłań łożyskowych,
  • stanu przedrzucawkowego,
  • rzucawki,
  • porodu przedwczesnego,
  • poronienia.

Podwyższone poziomu gonadotropiny kosmówkowej mogą świadczyć nie tylko o chorobach genetycznych, ale także w przypadku zaśniadu groniastego lub choroby rozrostowej trofoblastu. Obniżony poziom lub nieprawidłową dynamikę wzrostu hormony można zaobserwować w przypadku ciąży pozamacicznej.

Gonadotropina kosmówkowa poza ciążą 

W ostatnich latach pojawiają się liczne doniesienia guzach, które produkują gonadotropinę kosmówkową. Nie wiadomo, jak dokładnie działa – ale naukowcy podejrzewają że w procesie kancerogenezy (rozwijania się nowotworu) pełni funkcję antyapoptyczną – czyli zapobiega zabijaniu programowemu samobójstwu komórek.

Białko PAPP-A poza ciążą 

Już w 2001 r. pokazały się doniesienia, że krążące białko PAPP-A może być wskaźnikiem destabilizacji blaszki miażdżycowej. Uruchamiają się wówczas procesy aktywacji i degradacji różnych insulinopodobnych czynników wzrostu. Powoduje to, że oderwanie blaszki jest wówczas łatwiejsze, co może doprowadzić do zawału serca, udaru niedokrwiennego mózgu czy zatoru tętniczego kończyny. Okazuje się, że istnieje pozytywna korelacja pomiędzy podwyższonym poziomem PAPP-A a:

  • ryzykiem nagłym powikłań u pacjentów z bólem klatki piersiowej,
  • można zastosować jako marker niestabilnej blaszki miażdżycowej. 

Poziom białka PAPP-A powyżej 7 mlU/L był związany z trzykrotnie wyższym ryzykiem zgonu lub zawału mięśnia sercowego 1 przeciągu 30 dni od wystąpienia bólu w klatce piersiowej.

Choroby sercowo-naczyniowe nie są jedynymi jednostkami, w którymi warto zastosować stężenie białka PAPP-A. Jest także przydatnym markerem prognostycznym w przebiegu niewydolności nerek – zwłaszcza, u której podłoża leży cukrzyca.

Pojawiło się także badanie wśród starszych osób z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Okazało się, że poziom białka PAPP-A w przypadku, który zakończył się zgonem w przeciągu 28 dni od zachorowania był 3 razy wyższy. Podobne wnioski opisywano także w przypadku sepsy – zakażenia bakteryjnego całego organizmu.

Pomimo obiecujących wyników i doniesień, potrzeba znacznie więcej badań, by udowodnić przydatność stosowania poziomu białka PAPP-A w codziennej praktyce klinicznej dla tych chorób. 
 

Do góry